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Formulario CMS-L564: verificación del empleador para la Parte B de Medicare
Completa CMS-L564 para un período especial de inscripción en Medicare. Tú llenas la sección A y tu empleador la B; envíalo con CMS-40B al Seguro Social.
PDF tamaño carta de EE. UU. · Hasta 26 MB · Revisa antes de pagar
En pocas palabras
CMS-L564 documenta la información de empleo
CMS-L564 es el formulario Medicare Request for Employment Information. La versión actual es la de 03/2025. Se utiliza para demostrar la cobertura de un plan de salud grupal basada en el empleo actual para un período especial de inscripción en Medicare.
El formulario indica que el solicitante debe haber tenido cobertura de un plan de salud grupal a través de su empleo actual o del de su cónyuge desde el primer mes en que fue elegible para la Parte B de Medicare, y que la cobertura no debe haber terminado hace más de ocho meses. El formulario incluye una regla distinta para las personas que califican para Medicare debido a una discapacidad.
Asegúrese de que la persona indicada complete cada sección
El solicitante completa la sección A.
Ingrese el nombre y el número de Seguro Social del solicitante, el nombre y el número de Seguro Social del empleado si es una persona distinta, y el nombre y la dirección del empleador.
El empleador completa la sección B.
El empleador responde las preguntas sobre el plan de salud grupal, ingresa las fechas de cobertura y empleo solicitadas y completa los campos correspondientes al plan de salud para grupos grandes o a Hours Bank, según corresponda.
Un representante autorizado de la empresa firma la sección B.
El representante autorizado de la empresa proporciona su firma, la fecha, su cargo y su número de teléfono en los campos indicados en el formulario.
Envíe ambos formularios por correo al Seguro Social.
Envíe el formulario CMS-L564 completado junto con CMS-40B por correo o fax a la oficina local del Seguro Social. Busque la dirección con el localizador de oficinas de la SSA y luego cargue ambos formularios en un solo PDF en IRIS para que se impriman y se envíen por correo en un sobre sellado.
Para qué sirve cada formulario
| Formulario | Propósito y quién lo completa |
|---|---|
| CMS-L564 | Documenta la información de empleo y del plan de salud grupal; el solicitante completa la sección A y el empleador completa la sección B |
| CMS-40B | Solicita la inscripción en la Parte B de Medicare; el solicitante completa y firma las secciones 1 a 3 |
Las instrucciones actuales de CMS-L564 indican que debe presentarse junto con CMS-40B en la oficina local del Seguro Social por correo o fax. Combine ambos en un solo PDF e IRIS los enviará por correo en el mismo sobre.
Resuelva con la SSA la falta de información del empleador
Si el empleador no puede o no quiere completar la sección B, comuníquese con el Seguro Social para obtener instrucciones sobre los comprobantes aceptables para su caso. El Seguro Social determina qué necesita para evaluar la solicitud.
Revise nuevamente la versión del formulario y las instrucciones antes de presentarlo. El Seguro Social determina la elegibilidad para el período especial de inscripción y puede solicitar más información.
Envíe CMS-L564 y CMS-40B por correo con IRIS
Escanee o guarde ambos formularios firmados en un solo PDF, ingrese la dirección de su oficina local del Seguro Social y realice un solo pago. IRIS imprime las páginas y las envía por USPS First-Class Mail en un sobre sellado, desde $3.20 por una página en blanco y negro más $0.20 por cada página adicional, con franqueo incluido. Agregue Certified Mail ($6.95 adicionales) para obtener un número de rastreo de USPS. Los formularios que contienen un número de Seguro Social o de Medicare deben ir en un sobre sellado; nunca incluya números de identificación en una tarjeta postal.
IRIS es un servicio de envío postal independiente; no es CMS ni el Seguro Social.
Fuentes e instrucciones vigentes
Esta guía se basa en estas fuentes oficiales.
Envíe CMS-L564 y CMS-40B juntos por correo.
Cargue ambos formularios firmados en un solo PDF, ingrese la dirección de su oficina local del Seguro Social y consulte el total antes de pagar. IRIS los envía por correo en un sobre sellado.
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